Hulp van lotgenoten bij Corona

Meer informatie aanvragen over groepen

Meer informatie aanvragen over groepen

Vul onderstaand formulier volledig in en wij zullen zo spoedig mogelijk contact met u opnemen door de door u aangegeven dag(en).

    Uw naam:

    Telefoonnummer:

    E-mail:

    Op welke dag(en) kunnen we je het beste telefonisch bereiken?

    MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag

    Wanneer wordt je het liefst gebeld?

    Wat is je postcode? (Zo vinden we een contactpersoon in jouw regio)

    Vragen/opmerkingen:
     

    In het kader van de Wet bescherming persoonsgegevens (AVG) is het voor dit formulier noodzakelijk uw uitdrukkelijke toestemming te vragen om gebruik te mogen maken van uw gegevens in de wetenschap dat door onze organisatie strikt vertrouwelijk zal worden omgegaan met de informatie. Lees hier onze Privacyverklaring.

    Ik geef hier toestemming voor: Indien u geen toestemming geeft, kunt u dit formulier niet verzenden.

    (*) Invullen vereist voor reactie.

    Back To Top
    Accessibility by WAH
    X