Hulp van lotgenoten bij Corona
skip to Main Content

Informatie groepen

    Datum:
    Volledige groepsnaam:

    Onderstaande gegevens komen direct op de website te staan, zie voorlopig voorbeeld: www.zelfregietool.nl/groepen

    Onderwerp:

    Aanvulling op het onderwerp (kort! Zie website):

    Zijn er nog andere onderwerpen die je zou willen noemen waarop mensen jouw groep zouden kunnen zoeken:

    Locatie gegevens waar de groep bijeen komt:
    Adres:

    Postcode:

    Plaats:

    Wij zijn bezig om een database in te richten. Daar kan dadelijk veel meer specifieke informatie in over de groep. Hoe meer je erover kunt vertellen, hoe gemakkelijker iemand de stap kan maken om zich aan te melden. Daarvoor hebben we de volgende informatie nodig:

    Voor wie is de groep bedoeld? mensen die zelf te maken hebben met…, en/of hun partners, familie en betrokkenen?:

    Wat is de vorm van de groep?

    Wat is het doel van de groep?:

    Wat is de maximale grootte van de groep?:

    Hoe vaak komt de groep bij elkaar? En op welke dagen?:

    Is er begeleiding van de groep?
    janee

    Door een professional/vrijwilliger/lotgenoot?

    Zijn er eventuele kosten aan verbonden?:

    Beschrijving groep:

    Bijzonderheden en/of extra informatie:

    Eventuele facebookpagina:

    Of eigen website?:

    Of die van een moederorganisatie?:

    Onderstaande informatie is alleen bedoeld om contact te leggen tussen de nieuwe deelnemer en de groep. Dit wordt niet vermeld op de website en de gegevens worden bewaard en beheerd door ons eigen secretariaat op een geautoriseerde pagina op een beveiligd werkplatform. Alleen indien u graag wilt dat iemand die geïnteresseerd is direct contact met u op kan nemen, vermelden wij ook uw e-mailadres bij uw groep op de website www.zelfregietool.nl.

    Ik geef hier toestemming voor: janee

    Contactpersoon 1
    Naam:*
    E-mail*:
    Telefoo:n

    Eventueel contactpersoon 2
    Naam:
    E-mail:
    Telefoon:

    In het kader van de Wet bescherming persoonsgegevens is het voor dit onderwerp noodzakelijk uw uitdrukkelijke toestemming te vragen om gebruik te mogen maken van uw gegevens in de wetenschap dat door onze organisatie strikt vertrouwelijk zal worden omgegaan met de informatie. Lees hier onze Privacyverklaring.

    Ik geef hier toestemming voor: Indien u geen toestemming geeft, kunt u dit formulier niet verzenden.

    Back To Top
    X